市区城镇居民基本医疗保险就医结算须知
(2011版)
市区城镇居民基本医疗保险是政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。居民医保待遇待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医、院外检查（治疗）、应急记账的待遇，育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。
居民医保年度：指每年9月1日始至次年8月31日止。
一、参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？
在一个年度内每次门诊就医发生的医疗费累计计算，累计在100元以下部分由个人自负；累计在100元以上部分，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付。待遇具体见下表：
|
年度内累计发生的门诊医疗费 | ||
|
起付线（含）以下 |
起付线以上-3000元（含） |
3000元以上 |
|
年度累计在100元以下部分由个人自负（即100元为起付线） |
社区医院就医个人承担40%，基金承担60%；
三级医院就医个人承担70%，基金承担30%；
其他医院就医个人承担55%，基金承担45% |
个人承担 |
门诊医疗费100元起付线年度内只需支付一次。例如，第一次门诊看病时医保范围内医疗费为80元，第二次为50元，合计为130元，第二次看病的医疗费已超出起付线30元，这30元就由医保基金和个人按比例共同承担，这个医保年度内以后再次看病就不需支付起付线，直接由医保基金按比例支付。
二、参保后可享受什么样的住院医疗待遇？
参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过20万元的，超过部分医保基金不再支付，20万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表：
|
人员类别 |
年度内累计医疗费 |
就医医院 |
医保基金支付 |
个人负担 |
|
老年居民、非从业人员 |
起付线以下部分 |
按医院级别设定 |
0 |
100% |
|
起付线至2万元（含） |
社区医院 |
70% |
30% | |
|
三级及其他医院 |
65% |
35% | ||
|
2万元至4万元（含） |
社区医院 |
75% |
25% | |
|
三级及其他医院 |
70% |
30% | ||
|
4万元至20万元（含） |
社区医院 |
80% |
20% | |
|
三级及其他医院 |
75% |
25% | ||
|
婴幼儿、未成年人和学生 |
起付线以下部分 |
按医院级别设定 |
0 |
100% |
|
起付线至2万元（含） |
社区医院 |
85% |
15% | |
|
三级及其他医院 |
80% |
20% | ||
|
2万元至4万元（含） |
社区医院 |
90% |
10% | |
|
三级及其他医院 |
85% |
15% | ||
|
4万元至20万元（含） |
社区医院 |
95% |
5% | |
|
三级及其他医院 |
90% |
10% |
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。
三、参保后患特殊病种可享受什么样的医疗待遇？
特殊病种规定治疗项目的治疗，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计，年度内发生的医疗费单独累计计算，累计发生在20万元（含）以下部分，婴幼儿、未成年人和学生个人承担15%，医保基金支付85%；老年居民和非从业人员个人承担30%，医保基金支付70%。年度内累计医疗费超出20万元以上部分医保基金不再支付，20万元即为封顶线。
特殊病种治疗具体项目有以下7类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。
四、什么样医院叫三级医院？什么样医院叫社区医院？
市区目前医保三级医院有12家：第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）。
社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受医保基金支付比例比三级医院高。
既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。
五、医疗保险基金支付范围如何规定？
医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别乙类药品自付比例为10%或20%，在社区卫生服务中心就医时使用高血压、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙类治疗性西药，自付比例为1％, 其中属于国家基本药物和省增补药物的，参照甲类药，不设个人自付比例），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
六、医疗费累计如何计算？
一个年度内每次结算的医疗费进行累计计算，因使用乙类药、乙类医疗服务项目及转外就医发生医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付线累计。
参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员身份确定。
七、参保后如何看病就医？
参保人员可选择市区定点医院进行门诊、住院治疗（学生还可选择在本校已纳入学生医保定点的医务室就医），或在特殊病种指定治疗医院进行特殊病种治疗。参保人员就医时应主动出示本人《宁波市区城镇居民基本医疗保险证历本》（包括《医保卡》和医保病历，以下简称《医保证历本》），使用《医保卡》划卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不能支付。
参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致，但不能持《医保证历本》直接到药店购药。处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。
八、一些特殊情况如何办手续？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续：
|
程序
项目 |
医院提出意见 |
办理核准 |
|
特殊病种治疗 |
指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》 |
由定点医院职能部门通过医保系统,向医保中心代为申报 |
|
设立家庭病床 |
患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年满80周岁且行动不便的参保人员因治疗需要可在定点医院申请设立家庭病床；患肺心病、严重肺气肿及下肢骨折恢复期内的参保人员，也可申请在社区卫生服务中心设立家庭病床，由医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》。家庭病床核准一次有效期为6个月 | |
|
院外检查（治疗） |
住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查（治疗）申请表》。医疗费单独记账，婴幼儿、未成年人和学生个人承担20％，老年居民和非从业人员个人承担35% |
九、参保后可以在外地看病吗？
参保人员到外地就医，按不同情况分别办理以下手续，医疗费可按规定申请报销：
1、因病需转外地就医：由宁波市区医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》，由定点医院职能部门通过医保系统，向医保中心代为申报，并将《转院介绍信》交予个人。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，不需重新开转院证明。转往在上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费由个人先支付15%；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的，个人先自付比例分别为三级医院20%，二级、一级及其它医院25%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。
未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核就医情况属实的，医疗费纳入医保基金支付范围，个人先自付比例在上述基础上增加5%。
2、异地居住定点就医核准手续办理：老年居民长期异地居住（6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医。参保人员应持户籍所在地街道（社区）证明、异地居住地的居住证明、《医保证历本》到参保关系所在地医保中心，填写《异地居住申请表》，办理核准手续，可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。自办理核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区定点医院的医保卡结算功能同时暂停。
异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、《医保证历本》到办理核准手续的医保中心办理异地定点撤销手续。
除老年居民外的其他参保人员不能办理异地居住定点就医手续。
3、外地户籍学生因病需回原籍住院治疗：代办人应持《宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》（已发到各学校，市劳动保障网也可下载）、本统筹地区内有资格出具《宁波市城镇医疗保险转院证明》的指定医院出具的住院治疗意见、学生本人的《医保证历本》到市医保中心办理核准手续。
4、外地户籍学生假期内、学生外地实习期内因病需在原籍地、实习地住院治疗：医疗费零星报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。
5、学生因病在原籍地、实习地进行门诊急诊治疗：符合急诊的可申请医疗费零星报销。
学生因病回原籍及假期内在原籍地住院治疗和急诊治疗的，其医疗费按在本统筹地区相同级别医院就医的待遇结算。
十、医疗费如何结算？
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与市医保中心结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。办理转外地就医、异地居住定点就医核准手续后，在外地医院就医的医疗费先由个人垫付，再到医保关系所在地的医保中心办理报销。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：
个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；
个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例，不计入年度医疗费累计；
个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付，计入年度医疗费累计；
个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用，包括封顶线以上医保基金不予支付的部分，计入年度医疗费累计。
十一、医疗费如何零星报销？
参保人员因急诊就医、按规定转外就医、异地居住定点就医和异地住院等发生符合规定的医疗费，应在医院结算票据出具之日起6个月内（异地居住定点就医的在12个月内），到参保关系所在地医保中心申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：
（1）完整的病历和出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、医疗费明细清单；
（2）参保人员的《医保证历本》；
（3）参保人员身份证(未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明代为办理。委托他人代办的，同时提供代办人身份证)；
（4）参保人员（或代办人）银行卡或存折；
（5）异地居住定点就医的另需提供《异地居住登记表》、就医医院医保定点级别证明；
（6）学生异地住院的另需提供《学生异地住院治疗申请表》；
（7）转外地就医的另需提供《转院介绍信》；转往宁波市区统筹范围外其他医保定点医院的还应提供就医医院医保定点和级别的证明；
（8）异地急诊就医、原籍地住院就医的另需提供相关的证明。
参保人员证历本损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。医保证历本遗失的，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。
医保中心对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，在受理后的15个工作日内完成审核工作。
零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员身份确定。
十二、育龄妇女参加居民医保后，生育医疗费能报销吗？
连续2年及以上参加居民医保的育龄妇女发生的符合计划生育政策的生育医疗费纳入居民医保统筹基金支付范围，由统筹基金按1200元至2000元的定额标准一次性补助。分娩时可直接到市区定点医院就医，住院分娩医疗费由个人垫付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保中心申领生育医疗费定额补助，申领时应提供以下资料并填写《居民医疗保险生育医疗费用结算申请表》：《医保证历本》；《生殖健康服务证》原件及复印件；《出生医学证明》原件及复印件；参保人员本人身份证和代办人身份证的原件及复印件；分娩住院的出院小结、有效的医疗票据（要求印有财政监制章或税务监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误）、医疗费明细清单等资料；参保人员银行卡或存折。
参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的居民医保年度和对应的参保人员身份确定。
十三、《医保证历本》遗失、损坏了怎么办？
《医保证历本》应妥善保管，不得转借、伪造、撕页。《医保卡》不能刻划、磨擦，应远离磁场，避免与其它磁卡磁面相贴。
1、《医保卡》遗失的，参保人员应即时进行电话预挂失。预挂失后即冻结该《医保卡》的结算功能；在5个工作日内到就近的医保中心办理书面挂失补卡手续。在预挂失至办理书面挂失期间找回《医保卡》的，应凭本人身份证、《医保证历本》到就近的医保中心办理书面撤销挂失手续，撤销后即恢复该《医保卡》的结算功能。挂失补办按物价部门核定的收费标准收费。
2、医保病历遗失的，参保人员应携带本人《医保卡》或身份证到就近的医保中心补办。
3、《医保卡》不能正常刷卡或损坏的，参保人员应携带《医保证历本》和本人身份证到就近的医保中心进行验卡、换卡。
4、医保病历用完的，参保人员应携带《医保证历本》到就近的医保中心或附近的街道社会保障救助站更换。已办理特殊病种治疗登记手续的参保人员应到医保中心更换。旧病历记录应由个人保管1年以上。
5、参保人员到医保经办机构办理《医保卡》补办、换卡手续时，应提供本人身份证，其中未成年人应由监护人持本人身份证及与未成年人关系证明代为办理。委托他人代办的，应同时提供代理人身份证。
市和各区医保中心地址及电话、居民医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、可以转往就医的在上海和杭州两地指定定点医院名单详见宁波市劳动保障网
医保政策咨询电话：12333（工作时间）、83865537（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）
医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）
医保卡预挂失电话：87290000（24小时）
市劳动保障网站网址：http://www.zjnb.lss.gov.cn
宁波市城镇医疗保险管理中心编印
二Ο一一年八月