一、医保政策调整主要内容
（一）提高全市职工医保参保人员特殊病种治疗待遇
统筹基金支付特殊病种治疗项目的比例由90%提高到92%。2012年5月1日后，在定点医疗机构结算的特殊病种医疗费个人承担比例为8%。因特殊病种治疗而住院的参保人员，在办理入院登记时，医保计算机系统将判断其入院前当年度累计住院医疗费是否已超过7万元，超过7万元的，系统将作出提示：本次特殊病种治疗医疗费在当年度内出院结算的，建议直接按住院医疗费结算，个人承担比例相对较低。各定点医疗机构在为特殊病种参保人员办理入院登记时，要为参保人员作相应提醒服务。
（二）降低部分医疗服务项目的自付比例
彩色多普勒超声检查（彩超）、数字化摄影(CR、DR）等原自付比例为10%的20个医疗服务项目，自付比例下调为5%；伽玛刀治疗等13项原自付比例为25%的医疗服务项目，自付比例下调为20%。涉及上述33个项目的，2012年5月1日以后在定点医疗机构发生的费用均按调整后的自付比例结算，2012年4月30日前在定点医疗机构发生的仍按原自付比例。本项政策调整同时适用于市区城镇居民医疗保险参保人员。
（三）职工医保历年个人账户资金用途扩大的部分政策
1. 可用于支付参保人员的部分自费医疗费
一是2012年5月1日后在本市区域定点医疗机构发生的，使用《浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目目录》中超限定使用范围的药品和医疗服务项目，及超出支付限额的医用材料费用。
二是2012年5月1日后在本市区域定点医疗机构发生的煎药费。
三是2012年5月1日后在本市区域定点零售药店发生的购买刮痧板、拔罐器、清凉油（万金油）、仁丹（人丹）、风油精所发生的费用。
四是2012年5月1日后在本市区域定点医疗机构或县级以上（含县级）疾控中心使用乙肝疫苗的费用。
2. 可用于支付参保人员近亲属或配偶使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。
2012年5月1日开始，职工医保参保人员的历年账户资金可用于支付亲属在本市区域定点医疗机构或县级以上（含县级）疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、乙肝疫苗的费用。疫苗费用先由使用人自费支付，再由职工医保参保人员本人随带身份证、《医保证历本》、亲属疫苗费用票据，到职工医保参保所在地的医保机构申请零星报销。医保经办机构审核后用该参保人员个人账户历年结余资金支付。有历年账户余额的职工医保参保人员，在一个年度内（以报销时间为准）为亲属报销疫苗费用最多不超过3人次。
（四）市区抗战前参加革命离休干部配偶医疗统筹待遇提高
市区抗战前参加革命工作的离休干部无固定收入配偶（遗孀）医疗统筹办法进行了调整，医疗待遇及就医管理办法参照城镇职工基本医疗保险企业退休人员执行。这部分人员2012年5月起将有医保个人账户，5月1日后在定点机构结算的医疗费参照企业退休人员待遇结算，个人不需要重新办理参保申报手续，但原《医疗统筹证历本》在5月1日后将不能使用，需要换发为《基本医疗保险证历本》，各定点医疗机构挂号窗口和入院登记窗口要做好相应提醒服务（该类人员原来的医疗统筹证历本为蓝色，统筹证上人员类别为“离休人员配偶”）。
请该类人员节后随带本人身份证、原《医疗统筹证历本》、近期1寸免冠彩色照片一张，到原参保地的医保经办机构办理医保证卡更换手续，委托他人代办的需同时提供代办人身份证。慈溪市、余姚市、奉化市、宁海县和象山县的该类人员按当地政策另行确定。
以上第一项、第二项、第三项政策调整适用于全市，第四项政策调整适用于宁波市区。
二、职工医疗保险年度更新
（一）新年度个人账户5月1日凌晨更新
1. 职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，将在5月1日凌晨统一更新，新年度个人账户一次性预计入12个月（即2012年5月至2013年4月）的资金。市区职工的具体划入情况为：在职职工按2012年４月本人缴费的基数预计入，45周岁以下划入比例为3.7％，45周岁（含）以上划入比例为4％；退休人员按2011年本市职工月平均工资为基数预划入，70周岁以下划入比例为4.5％（1717.2元），70周岁（含）以上划入比例为5％（1908元）。参加职工住院医保或外来务工人员大病医保的参保人员不划入个人账户资金。
灵活就业人员、失业人员今年4月缴费的基数为1685元，所以新年度个人账户一次性预划入金额为：45周岁以下747.6元，45周岁（含）以上808.8元。
2. 参保人员在2012年4月30日前结余的个人账户资金，在进行年度统算后转为历年账户资金，其中在2011医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的，在年度统算时按规定予以补足，并计入历年账户资金。参保人员个人账户资金在4月30日前已透支的，透支部分按规定予以扣回。
3. 新医保年度开始后，市区职工基本医疗保险参保人员可以通过最新的医疗费结算票据、或拨打电话12333，或登录宁波市劳动保障网（网址http://www.zjnb.lss.gov.cn）查询本人个人账户资金情况。
（二）跨年度住院人员医疗费按新年度计算
按照职工医保政策，如果参保人员在今年4月30日前住院、5月1日后办理出院结算，其住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算，但4月30日前使用的医疗服务项目个人自付比例仍按原规定执行，5月1日后使用的按新规定执行。
（三）跨年度期间医保系统将停机12小时
2012年4月30日18时至5月1日6时，宁波市医保实时交易结算系统将停止对外服务，涉及的范围包括宁波市区和奉化市、象山县，届时上述范围内各医保定点医院、定点药店的医保实时交易结算暂停，外配处方及非处方药购药亦暂停。在此期间门（急）诊发生的医疗费，职工基本医保参保人员和医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历本》在定点医院应急记账，也可以在定点医院选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销；居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。慈溪市、余姚市和宁海县的具体停机时间由当地人力社保部门另行公布。
各定点机构要加强宣传和培训，切实贯彻落实医保政策调整内容，及时上传相关目录备案，做好为全市各类参保人员的医保服务工作，为跨年度期间住院的参保人员做好医疗费结算相关解释。实施中的有关问题及时与市、县（市、区）两级医保经办机构联系。
三、其他
1. 上述调整后政策自2012年5月1日起施行，其中个人账户历年结余资金支付参保人员门诊统筹2%部分缴费、支付参保人员近亲属及配偶参加城镇居民医疗保险的个人缴费部分金额自2012年5月起开始统计，2013年5月起按规定实施划入。
2. 对上一医保年度符合职工医疗保险综合减负条件的参保人员，医保经办机构于每年7月1日将综合减负金额划入参保人员的历年个人账户，对其中已领取宁波市社会保障卡的，综合减负金额再划入参保人员的社保卡金融账户中，其他人员仍按原办法办理提取登记手续。
3. 上述政策调整适用全市，其中个人账户计入比例由各县（市）根据实际情况调整。
宁波市城镇医疗保险管理中心
二○一二年四月二十五日
市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）、83865537（非工作日8:30-11:30，13:30-16:30）；医疗管理科：87319401；审核稽查科87324690；财务结算科83865244；医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）；医保卡预挂失电话：87290000（24小时）；个人账户查询电话：87292000（24小时）
县（市）医保政策咨询电话：慈溪市：63938020、63938132；余姚市：62721974，62706855；奉化市：88599002；宁海县：65200156、65200157；象山县：65768666